José Mª Álvarez – Cómo presentar un caso de supervisión clínica

Se reanuda el Seminario de supervisiones clínicas que José María Álvarez (Servicio de Psiquiatría y Psicología clínica del HURH, Valladolid) realiza cada miércoles de 14 a 15h., después del seminario Historia de la psicopatología para clínicos. El texto que se publica contiene algunas de las recomendaciones que se siguen en ese seminario de cara a la presentación de casos, sean de CSM, de Unidad de hospitalización, de Unidad de larga estancia o de cualquier tipo de Centro comunitario.

Sobre las presentaciones de casos para la supervisión clínica en el Seminario de JMA

(Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Río Hortega)

I. La historia clínica de pathos de un sujeto

1.- La presentación de casos es el relato de la historia de un sujeto en la que se detallan los momentos estelares y los determinantes que lo han llevado al contratiempo actual por la que está en tratamiento.

2.- Como se trata de la historia clínica del pathos de un sujeto, se echará mano del lenguaje de la clínica con precisión y sencillez para resaltar tanto los aspectos dolorosos y patéticos como los saludables y estabilizadores, de manera que se transmita a la vez lo que desequilibra y lo que equilibra a ese sujeto.

3.- Es preferible que el relato se trace con la mirada del poeta y del novelista. Esos profundos conocedores del alma humana, según escribió Freud, aportan en sus descripciones y análisis las claves esenciales que permiten entender el devenir de una persona. En lo tocante a la condición humana, ellos siguen siendo las mejores guías.

4.- El relato de la historia dramática es una combinación de trama y detalles. La trama es una narración de diversos acontecimientos de acuerdo con un orden cronológico y causal, de ahí que aspira a establecer conexiones causales entre los distintas experiencias, sucesos, decisiones o movimientos del sujeto. Detalle es la expresión reducida a su quintaesencia de una parte mayor y general. Como escribió Plutarco en la vida de Alejandro, un detalle basta por sí solo para conocer a un personaje. Al igual que el fenómeno elemental, el detalle puede tomarse como un mapa en miniatura del alma de un sujeto.

5.- Una historia es una relación coherente y sistemática de palabras, pensamientos, afectos, sueños, fantasías y sucesos, reales o imaginados, verídicos o inventados, protagonizados por un sujeto. Como no podemos sustraernos al pensamiento causal, conviene mostrar con precisión los determinantes de las experiencias de acuerdo con el principio causa-efecto y con la lógica de la retroactividad (Nachträglichkeit).

6. La historia que nos interesa es una historia viva («maestra de la vida», como escribió Cicerón). Y porque es una historia viva nos servirá para entender el presente de la persona de la que hablamos y para aventurar, al menos como hipótesis, algo relativo a su futuro.

II. Las preguntas más sencillas son las fundamentales

7.- Puesto que somos clínicos, la historia del sujeto que más nos interesa es la relativa a su pathos, esto es, a su exceso de sufrimiento o de goce, demasía que se manifiesta en lo que le desborda, insiste y escapa a control.

8.- Nuestro interés por aprehender la vertiente clínica y psicopatológica tiene una guía consistente en tratar de responder con claridad a las preguntas más sencillas: qué, cómo, cuándo, dónde, por qué y para qué. Con estos interrogantes en la cabeza, desplegamos las pesquisas que conviene seguir: de qué sufre/goza (síntoma); cómo y dónde se manifestó (coyuntura, contexto y trama); por qué sufre/goza de eso y no de otra cosa (elección del síntoma conforme a la historia subjetiva), para qué le sirve ese síntoma del que se queja y goza (función). Estas preguntas orientan con precisión acerca de la historia de la enfermedad (pathos) del sujeto.

9. Más que una biografía o una ordenación objetiva de datos, lo que interesa plasmar es la historia, si por tal entendemos los movimientos de un sujeto, su realidad psíquica y su responsabilidad. «Lo que enseñamos al sujeto a reconocer como su inconsciente es su historia», escribió Lacan en «Función y campo de la palabra…».

10.- Los simples datos, sean muchos o escasos y precisos, no constituyen una historia. Los certificados de Clérambault, caracterizados por el ritmo telegráfico y la concisión entomológica, aportan una imagen nítida sobre la situación actual del enfermo, pero nos lo muestran congelado y sin historia. Para que haya historia tiene que haber alma, animación, movimiento de un sujeto. Aún siendo necesarios, por sí solos esos datos no hacen una historia con su trama y sus detalles.

11.- La historia de un sujeto se escribe a menudo de forma literal, es decir, recogiendo sus propias palabras e incorporándolas a la trama y los detalles.

III. Momentos estelares de la historia de un sujeto

12.- Cada historia tiene un protagonista y cada protagonista tiene en su historia algunos «momentos estelares», por recordar el título de la maravillosa obra de S. Zweig. Los protagonistas de nuestras historias traen siempre de la mano su síntoma. Ese síntoma es a la vez un obstáculo y una forma de gozar. Lo más singular de cada protagonista es su forma de gozar y su saber hacer con el síntoma. Ahí es donde se aprecian las mayores diferencias entre las personas. Esa invención sintomática merece una especial atención, sobre todo para conocer qué función desempeña en la vida de ese sujeto y cuánto desequilibrio y equilibrio le aporta.

13.- Los momentos estelares son sobre todo las elecciones y los accidentes o traumas, esto es, lo que uno busca y lo que uno se encuentra sin buscarlo, en especial aquello que determina un cambio o un afianzamiento en el devenir subjetivo.

14.- También son momentos estelares de una historia aquellas experiencias que se repiten, como animadas por una inercia inexorable de eterno retorno, de regreso siempre al mismo lugar. Son asimismo momentos estelares aquellas salidas de pata de banco, pasos al acto, acting out e instantes de desesperación que rompen con una continuidad.

15.- Puesto que el clínico importa en la vida del paciente, a veces de manera decisiva, interesa detallar sus intervenciones (interpretaciones, puntaciones, cortes de sesión, comentarios, etc.) y los efectos que ocasionan. Esas intervenciones y esos efectos resultan esenciales para el entendimiento del caso, tanto en su vertiente diagnóstica como terapéutica.

16.- El protagonista de la historia tiene a menudo un papel o guión fantasmático con el que anda por el mundo y se relaciona con los otros. Ese papel debe mostrarse con precisión si se quiere entender el desarrollo de la historia.

IV. Recomendaciones

17.- Es recomendable que se presente al sujeto en la supervisión tal como él se nos presenta en el tratamiento, detallando la relación que tiene con el clínico, su aspecto y maneras de dirigirse, sus formas de trato, lo que dice, cómo lo dice y lo que se supone que calla, en definitiva algo tocante a su deseo. De especial importancia resulta anotar cuanto sucede fuera del orden habitual de los encuentros con el clínico, bien sea en los pasillos, la cafetería, en la calle o en aquellas situaciones que, por la razón que sea, rompen la cotidianidad.

18.- Las presentaciones clínicas son siempre parciales y así debe asumirse de entrada. Se interesan por algo concreto, sea el diagnóstico, un momento del tratamiento, el efecto de una intervención, un imprevisto, etc. Esta parcialidad da cuanta asimismo de la visión parcial que ese sujeto tiene de sí mismo y que nosotros tenemos de él.

20.- Es aconsejable elegir para las presentaciones destinadas a la supervisión aquellos casos problemáticos que nos interrogan y que no marchan como cabría esperar. Las supervisiones pueden aportar ciertos conocimientos sobre la condición humana y la psicología patológica, pero están orientadas al saber hacer que constituye la clínica.

21.- La sencillez es preferible a la complejidad y la precisión debe imponerse al embrollo. La presentaciones de casos que se entienden indican, como mínimo, el buen discernimiento de quien las realiza; las embrolladas, por el contrario, hablan de la confusión del presentador.

22.- Es recomendable, cuando no sabemos muy bien por dónde nos da el aire con un paciente, escribir su historia como un relato. Poner negro sobre blanco ayuda mucho a entenderlo.

23.- Puesto que los asistentes a este Seminario provienen de distintos ámbitos sanitarios, conviene informar también del medio en el que el clínico desarrolla su trabajo (salud mental, hospital, estructuras intermedias, consultorio privado, etc.), de sus características, de la red sanitaria y social en la que se inserta, y de los recursos institucionales de que se dispone.

24.- Por último, cada sujeto comparte con otros muchos la pertenencia a una estructura y tipo clínico. Este diagnóstico general nos aporta cierta información sobre el sujeto, en especial los movimientos que son esperables dada su configuración psíquica. A la larga, sin embargo, lo más importante lo hallaremos en lo que es propio y genuino de cada uno, es decir, lo que no se explica por el tipo clínico. Este diagnóstico singular resulta esencial en las presentaciones de casos para supervisión. La clínica, al fin y al cabo, es una continua dialéctica entre lo general y lo particular, lo uno y lo múltiple, lo continuo y lo discontinuo.